VÄLKOMMEN TILL RIDDARHÄLSAN Vårt mål är att hjälpa dig optimera kroppens funktioner och förbättra din hälsa – oavsett dina nuvarande symptom. Vänligen fyll i profilen så ärligt som möjligt. 1. Personuppgifter Namn: Personnr: Adress: Postnr & ort: Telefon: E-post: Yrke: Arbetsgivare: Vem rekommenderade dig till oss? 2. Din hälsa: Idag och i framtiden Vitalism handlar om din kropps inneboende förmåga att läka, anpassa sig och utvecklas. Hur ser din hälsa ut över tid? Skatta din hälsa på en skala 0–10 (där 0 = sämsta tänkbara, 10 = bästa tänkbara): Min hälsa IDAG: 012345678910 Min hälsa för 5 ÅR SEDAN: 012345678910 Min hälsa OM 5 ÅR: 012345678910 Vad hoppas du uppnå med ditt besök hos oss? (Kryssa i allt som stämmer) Snabb/tillfällig symptomlindringLångsiktigt underhåll av min hälsaOptimera min hälsa, energi och funktion (Wellness) 3. Nuvarande status & Målsättning Vad är den huvudsakliga anledningen till ditt besök idag? Hur länge har du haft dessa besvär? Hur ofta märker du av dem? Hela tiden4–5 dagar/vecka1–4 ggr/månad1–6 ggr/år Vad hindrar dessa besvär dig från att göra i din vardag? Vad tror du själv är den bakomliggande orsaken? Vad är ditt primära mål med behandlingen? Hur lång tid tror du att det tar att nå dit? Hur angelägen är du att uppnå dina hälsomål? 0 Ej viktigt12345678910 Högsta prioritet "Chiropractic is health insurance. Premium small. Dividends large. Coverage total." – B.J. Palmer 4. Livsstil, stress & Historik Stress ackumuleras i kroppen och kan störa nervsystemets förmåga att leda livskraft och läka. Detta kan vara fysiskt, kemiskt eller mentalt. Fysisk historik (Trauma & Skador) Har du någonsin skadat ryggraden (nacke, rygg, huvud, höft)? JaNej Har du varit med om olyckor? (Kryssa i och ange ungefärligt år) BilMC/CykelSportAnnat Ange år för olycka/olyckor: Har du någonsin varit inlagd på sjukhus eller opererats? JaNej Om ja, beskriv kort vad och när: Kemisk & Mental miljö Tar du regelbundet läkemedel (receptbelagda/receptfria) eller stimulantia? JaNej Om ja, vilka läkemedel: Utsätts du regelbundet för gifter (kemikalier, rök, ångor, damm)? JaNej Har du någon diagnostiserad sjukdom som vi bör känna till? JaNej Om ja, vilken/vilka: Eget ansvar & Prevention Vilka tre saker tror du att du själv skulle kunna förändra i din livsstil för att må bättre? 1. 2. 3. Tidigare vård Om du har sökt hjälp för liknande besvär tidigare, vem vände du dig till? Allmänläkare/SpecialistSjukgymnast/FysioterapeutMassör/NaprapatKiropraktor (fokus smärta)Kiropraktor (fokus hälsa/orsak)Ingen tidigare behandling "While other professions are concerned with changing the environment to suit the weakened body, chiropractic is concerned with strengthening the body to suit the environment." – B.J. Palmer 5. Samtycke & Sekretess • Sekretess: All information behandlas strikt konfidentiellt av personalen på Riddarhälsan AB i enlighet med GDPR. • Behandlingens syfte: Jag förstår att syftet med vården är att korrigera vertebrala subluxationer (störningar i nervsystemet) för att optimera kroppens funktion, och inte att ställa medicinska diagnoser eller enbart behandla isolerade symptom. Jag godkänner villkoren ovan. Underskrift (Skriv hela ditt namn): Datum:
